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法规名称: 关于印发《贵州省基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法》的通知
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各市(州)人力资源和社会保障局,贵安新区社会事务管理局,仁怀市、威宁县人力资源和社会保障局:

  为进一步加强医疗保险服务管理,规范定点协议医疗机构医师医疗服务行为,切实维护参保人员合法权益,经商省有关部门同意,现印发《贵州省基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法》,请遵照执行。

 

2017年8月22日

 

贵州省基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法

 

  第一条为进一步将医疗保险对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管,切实维护参保人员合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗质量管理办法》、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》(人社部发〔2016〕56号)等规定,以及国家、省深化医药卫生体制改革工作要求,结合我省医疗保险管理工作实际,制定本办法。

  第二条本办法适用于具有执业医师或执业助理医师资格、在定点协议医疗机构注册执业的医务人员为参保人员提供医疗服务的监督管理。

  第三条省人力资源社会保障厅综合指导各统筹地区按本办法开展相关工作,并组织全省统一的定点协议医疗机构医师信息系统开发,促进全省范围内实现定点协议医疗机构医师相关信息共享。

  第四条各统筹地区人力资源社会保障部门负责组织对本地定点协议医疗机构医师为参保人员提供医疗服务行为的监督管理工作,社会(医疗)保险经办机构具体负责日常监管和考核评价。各地应建立和维护本地定点协议医疗机构医师库,做好与医疗保险信息系统和智能审核监控系统的联结互通。

  第五条定点协议医疗机构负责将医师信息及时向所在统筹地区社会(医疗)保险经办机构报送登记。定点协议医疗机构同时为多个统筹地区定点的,分别向相关统筹地区社会(医疗)保险经办机构报送;多点执业的医师,由执业所在定点协议医疗机构分别报送。医师执业地点、职称等个人信息变化时,由其所属的定点协议医疗机构及时向所在统筹地区社会(医疗)保险经办机构申请变更。医师书面申请其为参保人员提供的医疗服务不纳入医疗保险支付的,定点协议医疗机构可不向社会(医疗)保险经办机构报送登记,但应及时对外公布相关信息,便于参保人员就医时选择,并以一定方式提醒告知参保人员。

  第六条建立医师医疗服务行为动态管理机制。各统筹地区社会(医疗)保险经办机构对医师医疗服务行为实施检查,其方式包括网络监控、实地检查、专项检查、受理举报、聘请第三方监督检查和其他适当方式。

  第七条实行医师医疗服务违规行为积分管理,每个自然年度初始分值为12分。根据医师发生的违规行为进行相应的扣分,扣分在自然年度内累加计算,不跨年累计。在一个自然年度内,扣分满12分的,予以相关处理后扣分重新累计;扣分不满12分的,次年扣分重新累计。多点执业的医师,扣分累加计算。

  扣分参考标准附后。各地可结合实际确定本统筹地区扣分标准。

  第八条医师扣分情况按以下规定处理:

  (一)在一个自然年度内,累计扣分满6分的,执业所在定点协议医疗机构对其进行约谈,在本单位内进行通报;累计扣分满10分的,由所在统筹地区社会(医疗)保险经办机构对其进行约谈告诫,在一定范围内予以通报;累计扣分满12分的,该医师在之后3个自然月内为参保人员服务发生的医疗费用,应由医疗保险基金支付的部分,社会(医疗)保险经办机构不予结算(急诊、抢救、公共卫生事件应急处置等情况除外),在统筹地区内予以通报。

  医师连续两年内每年累计扣分满12分或连续三年每年累计扣分达10分(含)以上的,该医师在之后12个自然月内为参保人员服务发生的医疗费用,应由医疗保险基金支付的部分,社会(医疗)保险经办机构不予结算(急诊、抢救、公共卫生事件应急处置等情况除外),并在全省范围内予以通报。

  (二)医师责罚期(即:医师因扣分承担相应责任的期限)可跨年度执行。

  (三)医师责罚期适用于医师多点执业的定点协议医疗机构。

  (四)医师医疗服务违反相关规定涉嫌社会保险欺诈犯罪的,按规定移送司法机关。

  第九条定点协议医疗机构应及时将医师责罚期相关信息对外公布,便于参保人员就医时选择,并以一定方式提醒告知参保人员。医师责罚期内发生的本办法第八条第一款规定的社会(医疗)保险经办机构不予结算费用,定点协议医疗机构不能转嫁给参保人员承担,确保参保人员的医疗保险待遇不受影响。

  第十条各统筹地区社会(医疗)保险经办机构对监管中发现的医师违规行为,严格按照协议约定进行处理,在进行相应扣分后,应及时将扣分情况录入全省定点协议医疗机构医师信息系统。

  第十一条医师的扣分情况,由所在统筹地区社会(医疗)保险经办机构书面通知其执业的定点协议医疗机构,由定点协议医疗机构在3个工作日内告知其本人。医师对本人扣分情况有异议的,可在定点协议医疗机构接到书面通知之日起7个工作日以内,由医师本人向统筹地区社会(医疗)保险经办机构申请复核。统筹地区社会(医疗)保险经办机构可自行或通过第三方机构邀请有关专家、定点协议医疗机构有关人员等对相关情况进一步核实,并在15个工作日内将复核情况书面通知医师本人。

  第十二条各统筹地区要逐步将医师为参保人员提供医疗服务情况纳入社会信用体系,适时通过电视、报刊、官网、微博、微信公众号等各类媒体向社会公开违规医师及所属定点协议医疗机构名单。

  第十三条建立医师为参保人员服务奖惩机制,可将医师扣分情况作为专业技术职称评聘、个人年度考核、工资待遇等重要参考内容或依据。对执行医疗保险政策到位、医疗服务好、群众满意度高的医师给予通报表扬,依规对其奖励。

  第十四条工伤保险、生育保险医疗服务管理参照本办法执行。

  第十五条本办法由贵州省人力资源和社会保障厅负责解释。

  第十六条各统筹地区结合实际制定相应的实施细则。

  第十七条本办法自2017年10月1日开始实施。

  附件:贵州省基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务

  违规行为扣分参考标准

  附件:

  贵州省基本医疗保险定点协议医疗机构

  医师医疗服务违规行为扣分参考标准

  一、有下列违规行为之一的,每一例扣1分:

  (一)违反处方管理规定,造成医疗保险基金不合理支出;

  (二)超权限使用特殊药品、材料、治疗等;

  (三)使用自费项目,未执行病人(或家属)知情同意规定;

  (四)不遵守临床诊疗常规、技术操作规范,造成医疗保险基金不合理支出;

  (五)违反药品限制使用条件规定或无充分理由超药品使用说明书范围用药;

  (六)不执行门诊处方外配制度,拒绝为参保人员开具外配处方。

  二、有下列违规行为之一的,每一例扣2分:

  (一)推诿、拒绝接诊参保患者,造成不良影响;

  (二)人为造成参保人员分解住院;

  (三)在医疗保险目录内,为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目和医用材料,造成医疗保险基金不合理支出。

  三、有下列违规行为之一的,每一例扣3分:

  (一)冒用其他医师服务编码为参保人员提供服务;

  (二)允许参保人员挂床住院;

  (三)故意曲解医疗保险政策和管理规定,导致参保人员上访,造成恶劣影响;

  (四)拒不配合社会(医疗)保险经办机构相关监督检查。

  四、有下列违规行为之一的,每一例扣6分:

  (一)协助参保人员冒名住院,造成医疗保险基金不合理支出;

  (二)隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料;

  (三)将医疗保险基金不予支付内容纳入医疗保险基金支付。

  五、有下列违规行为之一的,每一例扣12分:

  (一)医师本人或协助他人通过伪造门诊、住院病历资料等不正当手段虚构医疗服务,骗取医疗保险基金;

  (二)为参保人员提供虚假证明材料,串通他人虚开医药费用票据,骗取医疗保险基金;

  (三)其他严重违反医疗保险管理规定,危害参保人员合法利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。

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