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市人社局医疗保险待遇稽查支队

2015-07-23 14:29:31信息来源:浏览次数:字体:[ ]

医疗保险待遇稽查支(大)队工作职能:

  一、市医疗保险待遇稽查支队负责辖区内定点医疗机构(药店)的稽查工作并对各县(区)稽查支队具有监督指导的职能。各县(区)医疗保险待遇稽查大队负责各辖区的定点医疗机构(药店)的稽查工作。医疗保险待遇稽查必须实行日常巡查制度,采取专人负责,确保基金安全。稽查人员在进行稽查时必须两人以上,稽查采取定期、不定期、明察暗访等方式进行。稽查人员有权向被稽查单位查阅、记录、复制与稽查内容相关的资料,询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;
  二、对定点医疗机构的稽查内容主要有:
   1、是否存在冒名就医、挂床住院、分解住院、故意延长住院时间等现象;
   2、是否正确执行验证制度、一日清单制度、特殊诊疗用药病人签字制度、贵重药品及贵重特殊材料使用审批制度等;
   3、是否存在乱检查、乱用药、乱治疗、乱收费现象;
   4、是否正确执行医疗保险药品目录管理政策;
   5、有无大处方、生活日用品、保健品刷卡付费等套取医疗保险基金的违规问题;
   6、出院、转院、专科和费用结算是否规范;
   7、发票管理是否符合要求,填写是否规范;
   8、对意外伤害纳入医疗保险报销的调查;
   9、对医疗机构申报纳入按项目结算及单病种定额申请的核查;
  10、按年度对定点医疗机构住院病历进行抽查;
  11、其他违规行为。
  三、对定点药店的稽查内容主要有:
   1、是否保证营业时间内有一名药师在岗;
   2、购买处方药时是否持有处方;
   3、是否将非医保药品、保健品、化妆品、生活日常用品等作为医保药品记账,套取医保基金;
   4、医保目录内的药品价格是否符合国家定价;
   5、出售的药品中是否出现假药、劣药、过期失效药品;
   6、是否存在医保卡套现行为;
   7、门诊特殊疾病定点药店是否存在以药换药、以药换物、套取现金的行为;
   8、其它违规行为。

                                 医疗保险待遇稽查支队领导

张勇:市人社局医疗保险待遇稽查支队长

联系电话:0857-8571186

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